CDC 2017: "Riktlinjer för gemenskapens begränsning för att förhindra pandemisk influensa"

Bild: CDC, James Gathany
Vänligen dela denna berättelse!
image_pdfimage_print
Dessa officiella CDC-riktlinjer 2017, som saknar vetenskaplig integritet, är den exakta politiken som följs idag: Social distans, ansiktsmasker, stängning av skolor, restriktioner för sammankomster och affärsaktiviteter. Detta är den fullständiga texten i detta dokument.

Observera att "riktlinjer" är tydliga inte kallas förordningar och har noll lagkraft bakom sig. Vem som helst kan skapa riktlinjer men bara lagstiftare kan skapa lag. Omvänt skapar lagstiftare aldrig riktlinjer. Regeringskontor skapar förordningar baserade på lag. ⁃ TN Editor

Sammanfattning

När ett nytt influensa A-virus med pandemipotential uppstår är icke-farmaceutiska ingrepp (NPI) ofta de mest lättillgängliga interventionerna för att hjälpa långsam överföring av viruset i samhällen, vilket är särskilt viktigt innan ett pandemivaccin blir allmänt tillgängligt. NPI, även känd som gemenskapsminskningsåtgärder, är åtgärder som personer och samhällen kan vidta för att bromsa spridningen av luftvägsinfektioner, inklusive säsongsinfluensa och influensavirus.

Dessa riktlinjer ersätter 2007 Interim planering före planerad pandemisk planering: Gemenskapsstrategi för mildring av pandemisk influensa i USA - Tidig, målinriktad, lagrad användning av icke-farmaceutiska interventioner (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). Flera element förblir oförändrade från 2007-vägledningen, som beskrev rekommenderade NPI: er och de stödjande skälen och nyckelbegreppen för användning av dessa interventioner under influensapandemier. NPI: er kan fasas in eller skiktas på basis av pandemisk svårighetsgrad och lokala överföringsmönster över tid. Kategorier av NPI inkluderar personliga skyddsåtgärder för vardagsbruk (t.ex. frivillig hemisolering av sjuka personer, andningsetikett och handhygien); personliga skyddsåtgärder reserverade för influensapandemier (t.ex. frivillig hemmakarantän av utsatta hushållsmedlemmar och användning av ansiktsmasker i samhällsområden när de är sjuka); gemenskapsåtgärder som syftar till att öka social distansering (t.ex. skolstängningar och uppsägningar, social distansering på arbetsplatser och att skjuta upp eller avbryta masssamlingar); och miljömässiga åtgärder (t.ex. rutinmässig rengöring av ofta berörda ytor).

Flera nya element har införlivats i riktlinjerna för 2017. Först, för att stödja uppdaterade rekommendationer om användning av NPI, har de senaste vetenskapliga bevisen som finns tillgängliga sedan influensa A (H1N1) pdm09-pandemin har lagts till. För det andra presenteras en sammanfattning av lärdomarna från H2009N1-pandemisvaret 1 för att understryka vikten av bred och flexibel prepandemisk planering. För det tredje har ett nytt avsnitt om samhällsengagemang tagits med för att lyfta fram att den snabba och effektiva användningen av NPI beror på gemenskapens acceptans och aktivt deltagande. För det fjärde, för att tillhandahålla nya eller uppdaterade verktyg för utvärdering och planering av pandemier, beskrivs det nya verktyget för influensaviruspandemiintervaller, verktyget för bedömning av influensorisk, ramverket för utvärdering av svårighetsgraden och en uppsättning prepandemiska planeringsscenarier. Slutligen, för att underlätta genomförandet av de uppdaterade riktlinjerna och för att hjälpa stater och orter med prepandemisk planering och beslutsfattande, länkar denna rapport till sex kompletterande prepandemiska NPI-planeringsguider för olika gemenskapsinställningar som är tillgängliga online (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Introduktion

Icke-farmaceutiska ingrepp (NPI) är strategier för sjukdom, skada och exponeringskontroll (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf-ikonen). De inkluderar åtgärder som personer och samhällen kan vidta för att minska spridningen av andningsvirus (t.ex. säsongsinfluensa och influensavirus). Dessa åtgärder inkluderar personliga skyddsåtgärder för vardagligt bruk (t.ex. att stanna hemma när man är sjuk, täcka hosta och nysningar och tvätta händer ofta) och samhällsomfattande åtgärder reserverade för pandemier och syftar till att minska möjligheterna till exponering (t.ex. samordnade stängningar och avskedningar av barnomsorg anläggningar och skolor och avbryta masssamlingar). När ett nytt influensa-virus med pandemipotential uppstår kan NPI användas tillsammans med tillgängliga farmaceutiska ingrepp (antivirala läkemedel) för att hjälpa till att bromsa överföringen i samhällen, särskilt när ett vaccin ännu inte är allmänt tillgängligt. Med tanke på den nuvarande vaccinetekniken kanske ett pandemivaccin inte är tillgängligt i upp till 6 månader (https://www.fda.gov/%20ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm336267.htmextern ikon). NPI kan användas innan en pandemi förklaras i områden där ett nytt influensa-virus upptäcks och under en pandemi.

Dessa riktlinjer för 2017 ger bevisbaserade rekommendationer om användningen av NPI för att mildra effekterna av pandemisk influensa. Dessa riktlinjer uppdaterar och utökar 2007-strategin (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). *

Köpa/Sälja/Hyra

Syftet med dessa riktlinjer är att hjälpa statliga, stam-, lokala och territoriella hälsoavdelningar med prepandemisk planering och beslutsfattande genom att ge uppdaterade rekommendationer om användningen av NPI. Dessa rekommendationer har inkorporerat lärdomar från den federala, statliga och lokala responsen mot influensa A (H1N1) pdm09-viruspandemin (nedan kallad H2009N1-pandemin 1) och fynd från forskning. Gemenskaper, familjer och individer, arbetsgivare och skolor kan skapa planer som använder dessa interventioner för att bromsa utbredningen av en pandemi och förebygga sjukdomar och dödsfall.

Specifika mål för att genomföra NPI tidigt i en pandemi inkluderar att bromsa antalet fall i ett samhälle, minska det högsta antalet fall under pandemin och relaterade hälsovårdskrav på sjukhus och infrastruktur, och minska totala fall och hälsoeffekter ( Figur 1). När en pandemi börjar måste folkhälsomyndigheterna besluta om en lämplig uppsättning NPI: er för genomförande och upprepa vikten av personliga skyddsåtgärder för vardagligt bruk (t.ex. frivillig hemisolering av sjuka personer [stannar hemma när de är sjuka], andningsförstärkning, och handhygien) och miljörengöringsåtgärder (t.ex. rutinmässig rengöring av ofta berörda ytor), som alltid rekommenderas för att förebygga luftvägssjukdomar ( Tabell 1). Personliga skyddsåtgärder reserverade för pandemier (t.ex. frivillig hemmakarantän för utsatta hushållsmedlemmar [stannar hemma när en hushållsmedlem är sjuk] och användning av ansiktsmasker från sjuka personer) kan också rekommenderas (tabell 1). Ett svårare beslut är hur och när man ska genomföra NPIer på gemenskapsnivå som kan vara motiverade men som är mer störande (t.ex. tillfälliga skolavslutningar och uppsägningar, social distansering på arbetsplatser och samhället och avbokning av masssamlingar) (tabell 1). Dessa beslut fattas av statliga och lokala tjänstemän på grundval av villkor i tillämpliga jurisdiktioner, med vägledning från CDC (enligt pandemisk svårighetsgrad och potentiell effektivitet) och myndigheter (1). Prepandemisk planering, tillsammans med samhällsengagemang, är en viktig del av dessa beslut ( Tabell 2).

Beslutet om och när man rekommenderar ytterligare NPI är en annan komponent ( Tabell 3). Statliga och lokala folkhälsoavdelningar kan använda vissa indikatorer för influensövervakning för att hjälpa till att bestämma när de ska överväga att genomföra NPI: s skolavslutningar och uppsägningar och andra sociala distansåtgärder i skolor, arbetsplatser och offentliga miljöer under en influensapandemi. Valet av indikatorer för influensaövervakning kan skilja sig mellan stater och orter beroende på tillgängligheten och kapaciteten för deras folkhälsooresurser. Exempel på möjliga influensaövervakningsindikatorer inkluderar ytterligare patientbesök hos vårdgivare för influensaliknande sjukdom (ILI) och ökad geografisk spridning av influensa i en stat. Indikatorer för skolavslutningar och uppsägningar kan inkludera ökade skolfrånvaron eller de tidigaste laboratoriebekräftade influensfallen bland elever, lärare eller anställda. Indikatorer som kan hjälpa till att bekräfta att NPI-implementeringen bör fortsätta inkluderar ökade influenserassocierade sjukhusinläggningar eller ökningar av dödsfall hos vuxna eller barn tillskrivna influensa. Ytterligare information om NPI: s förberedande planering är tillgänglig (kompletterande kapitel 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Bakgrund

En influensapandemi uppstår när ett nytt virus uppstår för vilket majoriteten av befolkningen har liten eller ingen immunitet. Influensapandemier underlättas genom långvarig överföring mellan människor och infektionen sprider sig över hela världen under en relativt kort period (2). Den första influensapandemin från 21-talet började 2009, två år efter 2-strategin för prepandemisk planering. Lärdomar under svaret på H2007N2009-pandemin 1 underströk vikten av ett flexibelt tillvägagångssätt för användningen av NPI, särskilt under de tidiga stadierna av en pandemi, och ledde till utvecklingen av nya verktyg för att bedöma pandemisk svårighetsgrad och prepandemisk planering ( Box 1).

Lärdomar från H2009N1 Pandemic Response 1

2009-H1N1-pandemin var en påminnelse om att vara beredd på den oförutsägbara naturen hos pandemier. Att veta i förväg vilken subtyp av pandemivirus som kommer att dyka upp är omöjligt, liksom var och när det kommer att dyka upp, hur snabbt viruset kommer att spridas, hur svår sjukdomen kommer att vara och vem som kommer att drabbas mest. På grund av denna oförutsägbarhet måste prepandemisk planering vara bred och flexibel.

2007-strategin för prepandemisk planering utvecklades med antagandet att nästa influensapandemi skulle vara allvarlig, liksom pandemin 1957, som kännetecknades av hög överförbarhet och medellång klinisk svårighetsgrad. När 2007-strategin utvecklades var det främsta oroet för att ett pandemivirus skulle kunna utvecklas från det mycket patogena fågelinfluensa A (H5N1) -viruset, ett virus som återföll i Asien 2003 i inhemskt fjäderfä och spridits till Afrika, Mellanöstern och Europa bland fjäderfä, med sporadisk zoonotisk överföring (37). Dessutom trodde CDC att detta virus troligen skulle dyka upp utomlands och ge Förenta staterna tid att förbereda sig för ett inhemskt svar, inklusive användning av prepandemiskt H5N1-vaccin i CDC: s strategiska nationella lager. I stället visade sig pandemisk influensa A-virus 2009 vara ett nytt H1N1-virus som verkar ha uppstått i södra Mexiko och identifierades först i två personer i Kalifornien (13). Även om H2009N1-pandemin 1 i USA var måttlig med avseende på total sjuklighet och dödlighet bland USA: s allmänna befolkning, var allvarliga resultat från H1N1pdm09-virusinfektion vanligare bland barn, unga vuxna och specifika grupper med risk för allvarliga komplikationer (t.ex. gravida kvinnor) än bland äldre vuxna (ruta 1).

Även om uppkomsten av H1N1pdm09-viruset ledde till utveckling av pandemivaccin, var ett pandemivaccin inte tillgängligt förrän oktober 2009, 6 månader efter den första rapporten som identifierade pandemivirus. Dessutom krävdes ytterligare två månader (december 2) för att tillräckligt med lager kan tillverkas, distribueras och tillgängliga för att vaccinera flera befolkningsgrupper, inklusive skolålders barn och personer som lever med eller tar hand om barn under 2009 månader, enligt rekommendation av den rådgivande kommittén för immuniseringspraxis (ACIP). Även om arbetet pågår för att påskynda takten i utveckling, distribution och administration av ett vaccin under framtida pandemier bekräftade denna erfarenhet vikten av användning av NPI i de tidiga stadierna av en pandemi innan ett väl matchat vaccin är allmänt tillgängligt ( vacciner producerade med användning av ett virus som liknar det cirkulerande viruset).

En annan lärdom om NPI-implementering under H2009N1-pandemin 1 var att snabbt föränderlig vägledning kan skapa förvirring och svårigheter under implementeringen (ruta 1)30,31). Ändå fann fältstudier att skolrelaterade NPI, inklusive skolstängningar som rekommenderas för att mildra effekterna av H2009N1-pandemin 1 under våren 2009, ansågs vara acceptabla och genomförbara för de flesta föräldrar och vårdgivare, även när föräldrar var tvungna att missa arbete och i frånvaro med gratis eller lägre kostnadslunchar för studenter (28,38-41). Andra interventioner som minskade spridningen av H1N1pdm09-viruset i vissa samhällen inkluderade handhygien (42), regelbundet schemalagda sommarsemester (19) och sociala distansåtgärder, såsom att avbryta masssamlingar och stänga offentliga platser (22).

Community Engagement

Pandemin H2009N1 1 underströk att effektiv prepandemisk planering kräver engagemang från folkhälsa och lokala ledare, arbetsgivare, organisationer och intressenter och är nödvändig för att säkerställa en effektiv och effektiv användning av NPI för att begränsa sjukdomsspridningen under en pandemi ( Box 2). Effektiv användning av NPI beror på acceptans och deltagande av enskilda personer som genomför personliga skyddsåtgärder och av samhällen som genomför samhällsomfattande åtgärder som tillfälliga skolavslutningar (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf-ikonen).

2007 års vägledning tog hänsyn till resultaten från en 2006 opinionsundersökning genomförd med ett representativt nationellt urval av 1,697 18 vuxna i åldern ≥XNUMX år. Resultaten indikerade att de flesta personer i USA när de möter ett utbrott av pandemisk influensa skulle vara villiga att göra stora förändringar i sina liv och samarbeta med rekommendationer för folkhälsan om användning av NPI (http://archive.sph.harvard.edu/press-releases/2006-releases/press10262006.htmlextern ikon). Resultaten var liknande i en uppföljningsstudie under H2009N2010-pandemin 1–1 (ruta 1) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1extern ikon).

År 2006 sa till exempel 85% av de svarande att de och alla medlemmar i deras hushåll skulle stanna hemma i 7–10 dagar om en annan hushållsmedlem var sjuk av pandemisk influensa. I opinionsundersökningarna H1N1 identifierades också hinder för genomförande av NPI: er bland personer och samhällen (t.ex. förmågan att stanna hemma när det är sjuk, jobbsäkerhet och inkomstskydd) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1extern ikon). Stater och orter kan inrätta lokala planeringsråd eller hålla offentliga engagemangsmöten som behandlar dessa och andra frågor som rör folkhälsoberedskap, utbildning i pandemi och planering. Stater och lokala samhällen kan också använda sig av planeringsvägledning som tillhandahålls i CDC: s folkhälsokapacitet: National Standards for State and Local Planning, som listar NPI: er som en av 15 kapaciteter (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdfpdf-ikonen). Ytterligare information om pandemisk influensa och NPI-samhällsengagemang finns tillgänglig (kompletterande kapitel 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Nya verktyg för Prepandemic Planning och Pandemic Assessment

Pandemiska intervaller för nya influensavirus

2014 uppdaterade CDC sin vägledning för 2008 om pandemiska intervaller för att inkludera sex intervaller som beskriver influensapandemiprogression på ett sätt som stöder flexibel prepandemisk beredskap och respons. Intervallerna inkluderar 1) undersökning av nya influensafall, 2) erkännande av potential för pågående överföring, 3) initiering, 4) acceleration, 5) retardation av den pandemiska vågen och 6) förberedelse för en framtida pandemisk våg (43). Dessa intervall kan användas under prepandemisk planering och kan fungera som en plattform för beslutsfattande och åtgärder för folkhälsan under början av en potentiell influensapandemi. Varje intervall är associerat med särskilda svaraktiviteter, inklusive implementering av utvalda NPI: er under initierings- och accelerationsintervaller och koordinerad avbrytande av utvalda NPI: er på gemenskapsnivå reserverade för pandemier under retardationsintervallet ( Figur 2) ( Tabell 4). Även om ramverket med sex intervall beskriver sekvensen för utvecklingen av pandemisk sjukdom över tid, karakteriserar ramverket inte virusets överförbarhet eller den kliniska svårighetsgraden av utbrottet. Därför har CDC utvecklat ytterligare verktyg för pandemiplanering och respons, inklusive influensa riskbedömningsverktyget (kompletterande kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313); https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/risk-assessment.htm) och ramverket Pandemic Severity Assessment (PSAF). Ytterligare information om pandemiska intervaller finns tillgänglig (kompletterande kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Ram för bedömning av svårighetsgrad

En influensapandemi kan variera från mild till extremt allvarlig när det gäller klinisk svårighetsgrad och överföringshastighet. När en pandemi uppstår bör folkhälsomyndigheterna bedöma dess beräknade inverkan och rekommendera snabba åtgärder för att minska virusöverföring, skydda populationer med hög risk för komplikationer och minimera samhällsstörningar. Som observerats under Pandemisvaret H2009N1 1, kan attackgraden och fall / dödlighetsförhållanden vara svåra att mäta tidigt i en pandemi på grund av variationer i vårdssökande beteende och testmetoder; inte alla söker vård av sin sjukdom, och inte alla testas och får en diagnos av pandemisk influensa. Som ett resultat kan det vara mer troligt att allvarliga fall rapporteras, vilket resulterar i en överskattning av fall-sjukhusvistelsen eller fall-dödlighetsgraden. Verktyg för prepandemisk planering har uppdaterats och utvidgats baserat på den erfarenheten, och Pandemic Severity Index i 2007-vägledningen har ersatts med PSAF. PSAF använder flera kliniska och epidemiologiska indikatorer för att ge en mer omfattande bedömning av överförbarheten och den kliniska svårighetsgraden hos en växande pandemi. Medan Pandemic Severity Index baserades på antagandet att en framtida pandemi skulle orsaka en sjukdom på 30% i den amerikanska befolkningen och förlitade sig på en bedömning av förhållanden mellan dödsfall och fall för att fastställa svårighetsgraden av en utvecklande pandemi, innehåller PSAF flera åtgärder av kliniska svårighetsgrad (t.ex. fall / dödsfallsförhållanden, förhållanden mellan fall och sjukhusinläggning och förhållanden mellan dödsfall och sjukhusinläggningar) och viral överförbarhet (t.ex. sekundära attacker för hushåll, attacker i skolan, attacker på arbetsplatsen, attacker i gemenskapen eller alla dessa också som hastigheter för akutavdelningen och polikliniska besök för ILI) (44).

När en pandemi börjar, i USA eller var som helst i världen, gör CDC en första bedömning av viral överförbarhet och klinisk svårighetsgrad på grundval av dessa flera PSAF-åtgärder ( Tabell 5) (44). På grundval av den första bedömningen rekommenderar CDC att berörda amerikanska jurisdiktioner svarar (och andra jurisdiktioner förbereder sig för att svara). Även om data är begränsade under de första 3-4 veckorna efter uppkomsten av ett pandemivirus, sammanställs dessa tidiga data till en bred, preliminär bedömning. CDC använder PSAF-poäng av viral överförbarhet och klinisk svårighetsgrad för att placera pandemin inom en av fyra bedömningskvadranter ( Figur 3). Beroende på övervakningskapacitet på den plats där det nya viruset uppstår och först sprider sig, kan det vara nödvändigt med 4–8 veckor eller längre för att samla tillräckligt med data för en förfinad bedömning av en utvecklande pandemi. När data finns tillgängliga används den raffinerade bedömningen för att mer exakt karaktärisera den kliniska svårighetsgraden och överförbarheten av det pandemiska viruset ( Figur 4) ( Tabell 6). Dessa initiala och förfinade bedömningar av pandemisk svårighetsgrad används i samordning med statliga och lokala folkhälsopartners för att vägleda användningen av NPI-åtgärder. Ytterligare information om PSAF finns tillgänglig (kompletterande kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Metoder

Riktlinjer Utvecklingsprocess

Denna uppdatering 2017 består av tre separata dokument: denna rapport och två kompletterande dokument (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 och https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Denna rapport ger en kort introduktion till pandemisk influensa och NPI; beskriver 2007-strategin och syftet med uppdateringarna, särskilt efter 2009-H1N1-pandemin; redogör för metoderna som används för att utveckla denna uppdatering och beskriva bevis som beaktats för NPI-användning under en influensapandemi; presenterar CDC: s NPI-rekommendationer; och diskuterar nyckelområden för vidare NPI-forskning. De två kompletterande dokumenten innehåller mer specifik och detaljerad information om pandemisk influensa och NPI. Ett dokument (Teknisk rapport 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) är indelat i kapitel och ger en introduktion till och översikt över NPI: er, en beskrivning av de nya verktygen som har utvecklats för planering och utvärdering av pandemisk influensa och en verktygslåda som beskriver NPI-bevisbasen, implementeringsfrågor och forskningsgap. Det andra dokumentet (Teknisk rapport 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) består av flera bilagor som ger en ordlista av termer, en detaljerad beskrivning av metoderna som används för att utveckla NPI-rekommendationerna, en omfattande sammanfattningstabell över NPI-beviset och en lista över verktyg och resurser för planering och beredskap av pandemisk influensa.

Denna uppdatering 2017 utvecklades genom samarbete som involverade input från flera källor, inklusive peer-granskad vetenskaplig litteratur, aktuell forskning, CDC-ämnesexperter och externa intressenter (t.ex. federala myndigheter, folkhälso-tjänstemän och affärs- och utbildningspartners). Utveckling av dessa uppdaterade riktlinjer involverade deltagande av flera CDC-grupper (t.ex. arbetsgruppen för gemenskapens begränsning av riktlinjerna och samordnings-, abstraktions- och samrådsteamen), samt en grupp externa intressenter som granskade ett dokument, sammanfattade den övergripande riktningen och nyckeln principer och begrepp i riktlinjerna. Inmatning från arbetsgruppens medlemmar, ämnesexperter och intressenter övervägs och införlivades under skapandet av 2017-riktlinjerna för planering. Riktlinjerna utvecklades under oktober 2011 – oktober 2016 ( Tabell 7). Den kompletta listan över bidragsgivare och deras roller i processen finns tillgänglig (tillägg 2) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Användning av NPI under influensapandemier

För tio år sedan, när 2007-strategin utvecklades, var bevisen för användning av NPI under influensapandemier begränsade, bestående främst av historiska analyser och samtida observationer snarare än kontrollerade vetenskapliga studier (45,46). Dessa analyser och observationer kompletterades med modelleringsstudier som använde historiska data för att utvärdera NPI-användning i amerikanska städer under 1918-pandemin (47,48) eller de simulerade pandemisscenarierna som de kan uppstå i framtiden (49-51). Simuleringarna, liksom de historiska analyserna, stödde generellt effektiviteten för tidig, riktad och infasad (skiktad) användning av flera NPI: er§ för att förhindra spridning av sjukdomar, särskilt när de används i kombination med antivirala läkemedel (46,49). Denna slutsats verkade trolig och bekräftade antagandet att individuella, delvis effektiva NPI: er agerar på kompletterande sätt för att minska olika faktorer som underlättar spridning av influensa under olika omständigheter och inställningar (52). Emellertid hade NPI-modelleringsstudierna väsentliga begränsningar, inklusive brist på data som stödjer antaganden om effektiviteten hos enskilda NPI: er, ekonomiska och sociala kostnader för NPI: er och sannolika nivåer för efterlevnad (46,49,53).

Under 2016 var bevisen som stödde effektiviteten hos NPI, både när de används ensamma och i kombination, mer omfattande och inkluderade kontrollerade studier som utvärderade olika NPI: er. Nya modelleringsstudier baserade på data som samlats in under Pandemisvaret H2009N1 1 blev också tillgängliga. Denna uppdatering är baserad på ungefär 191 journalartiklar skriven på engelska och publicerade från 1990 till september 2016 som fokuserade på personliga skyddsåtgärder i allmänhet; skolens stängningseffektivitet och oavsiktliga konsekvenser; skolfrånvaro; spridning av sjukdomar i barnomsorgsanläggningar, högskolor och universitet; påverkan av masssamlingar; och NPI: s roll och påverkan i arbetsplatsen utanför sjukvården. Dessa artiklar granskades, abstraherades och syntetiserades. För att bedöma bevisens styrka utvecklades en femstegs NPI-betygsprocessprocess genom att anpassa och tillämpa strategin för Guide till gemenskapens förebyggande tjänster (Gemenskapens guide) (https://www.thecommunityguide.orgextern ikon). Ytterligare information om processen för NPI-klassificeringsschema finns tillgänglig (tillägg 3 och 4) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

De utvalda artiklarna organiserades i tre grupper: 1) personliga NPI: er (personliga skyddsåtgärder för daglig användning och personliga skyddsåtgärder reserverade för influensapandemier); 2) Gemenskapsinitiativ för socialt stöd (sociala distansåtgärder och skolavslutningar och uppsägningar); och 3) miljömässiga NPI: er (ytrengöringsåtgärder) ( Tabell 8). Viktiga steg inkluderade att välja relevant litteratur, abstrahera och syntetisera bevisen och utvärdera beviskvaliteten (både individuell studiekvalitet och kvaliteten på bevismaterialet). En rekommendation formulerades baserat på bevis på effektivitet för varje NPI. Styrkan i NPI-rekommendationerna tog hänsyn till effektiviteten i interventionen, enkel implementering (inklusive oönskade konsekvenser) och vikten av interventionen som en folkhälsostrategi. Ytterligare information om NPI-bevisbasen finns tillgänglig (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 och tillägg 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Rekommendationer om användning av personliga, gemenskaps- och miljömässiga intresseorganisationer

NPI: er som rutinmässigt rekommenderas för att förebygga överföring av luftvägsvirus, såsom säsongsinfluensa, inkluderar personliga skyddsåtgärder för vardagligt bruk (dvs. frivillig hemisolering av sjuka personer, andningssvårighet och handhygien) och miljöyttrengöringsåtgärder (dvs. rutinmässig rengöring av ofta berörda ytor och föremål). Under en influensapandemi rekommenderas dessa NPI oavsett graden av pandemisk svårighetsgrad. Ytterligare personliga NPI: er och andra kan också rekommenderas. Personliga skyddsåtgärder reserverade för pandemier inkluderar frivillig hemmakarantän av utsatta hushållsmedlemmar och användning av ansiktsmasker i samhällsområden när de är sjuka. Gemenskapens NPI: er kan omfatta tillfälliga nedläggningar eller uppsägningar av barnomsorgsanläggningar och skolor med elever i betygsskolan till och med 12 (K – 12), samt andra sociala distansåtgärder som ökar det fysiska utrymmet mellan människor (t.ex. arbetsplatsåtgärder som att ersätta i -personmöten med telekonferenser eller ändra, skjuta upp eller avbryta masssamlingar) ( Figur 5) (Bord 1). Lokala beslut om val av NPI och tidtagning innebär övervägande av den allvarliga pandemiska allvarligheten och lokala förhållanden (1) och kräver flexibilitet och möjliga ändringar när pandemin fortskrider och ny information blir tillgänglig.

Uppdaterade rekommendationer om användning av NPI för att bromsa spridningen och minska effekterna av en influensapandemi tillhandahålls, liksom information om skälen för att använda varje NPI som en del av en omfattande folkhälsostrategi för pandemisvar och lämpliga inställningar och användning för varje NPI beroende på svårighetsgraden av pandemin ( Tabell 9). Rekommendationerna som följer anses vara en uppdatering av de befintliga rekommendationerna i 2007-vägledningen eftersom samma uppsättning NPI: er har upprätthållits och rekommenderats för användning tidigt i en pandemi. Skillnaden mellan de riktlinjer som utfärdades 2007 och 2017 är emellertid den tydliga avgränsningen av NPI: er i två kategorier: 1) NPI som rekommenderas hela tiden och 2) NPI som rekommenderas för användning endast under pandemier (baserat på graden av pandemisk svårighetsgrad och lokal betingelser). Uppdateringen 2017 ger ytterligare bevis för att stödja NPI-rekommendationerna.

Personliga NPI: er

NPI: er som kan implementeras av enskilda personer inkluderar följande:

  • Personliga skyddsåtgärder för daglig användning: Dessa inkluderar frivillig hemisolering av sjuka personer, andningsetikett och handhygien.
  • Personliga skyddsåtgärder reserverade för pandemier: Dessa inkluderar frivillig hemmakarantän för utsatta hushållsmedlemmar och användning av ansiktsmasker i samhällsområden när de är sjuka.

Personliga skyddsåtgärder för daglig användning

Personliga skyddsåtgärder är förebyggande åtgärder som kan användas dagligen för att bromsa andningsvirus (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/personal/index.html; kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313). Dessa åtgärder inkluderar följande:

  • Frivillig hemisolering (dvs. stanna hemma när sjuk eller självisolering): Personer med influensa stannar hemma i minst 24 timmar efter feber eller tecken på feber (frossa, svettningar och känsla varm eller spolad) ** är borta (https://www.cdc.gov/flu/protect/preventing.htm), förutom att få medicinsk vård eller andra nödvändigheter.†† För att säkerställa att febern är borta bör patientens temperatur mätas i frånvaro av medicinering som sänker feber (t.ex. acetaminophen eller ibuprofen). Förutom feber inkluderar vanliga influensasymtom hosta eller obehag i bröstet, muskel- eller kroppsmärta, huvudvärk och trötthet. Personer kan också få nysningar, en rinnande eller tappad näsa, ont i halsen, kräkningar och diarré (https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm).
  • Andningsetikett: Personer täcker hosta och nysningar, helst med en vävnad, och kasta sedan vävnader och desinficera händerna omedelbart efter en hosta eller nys, eller (om en vävnad inte är tillgänglig) hosta eller nysa i en skjortahylsa. Att vidröra ögonen, näsan och munnen bör undvikas för att bromsa spridningen av bakterier (https://www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
  • Handhygien: Personer utför regelbunden och grundlig handtvätt med tvål och vatten (eller använder alkoholbaserade handrensningsmedel som innehåller minst 60% etanol eller isopropanol när tvål och vatten inte finns tillgängligt).

Motivering för användning som en folkhälsostrategi. De flesta personer som är infekterade med ett influensavirus kan bli infektiösa en dag före symptomdebut och förbli smittsamma upp till 1–5 dagar efter att ha blivit sjuka (54,55). Studier fann emellertid att spädbarn och immunkomprometterade personer kan tappa influensavirus under längre perioder (upp till 21 dagar respektive ett medelvärde på 19 dagar) (56,57). Effektiviteten av personliga skyddsåtgärder beror på deras förmåga att avbryta virusöverföring från en person till en annan. Frivillig hemisolering, som är en form av patientisolering, förhindrar att en sjuk person smittar andra människor utanför hushållet.§§ Andningsetiketten minskar spridningen av droppar som är förorenade med influensavirus som drivs genom luften genom hosta eller nysningar. Handhygien minskar överföringen av influensavirus som uppstår när en person berör en annan (t.ex. med en förorenad hand). Kontaminering kan också ske genom självinokulation via fomite-transmission (indirekt kontaktöverföring) när personer vidrör en förorenad yta och sedan vidrör deras näsa med en förorenad hand. En studie som gjordes i hushåll i Bangkok, Thailand, fann att ökad handtvätt minskade ytkontaminering med influensavirus, vilket sänkte potentialen för självinokulation via fomite-överföring (58). Ytterligare studier visade att influensavirus kan förbli livskraftig på den mänskliga handen i ungefär 3–5 minuter (59) och att influensavirus kan förbli på fingrarna i 30 minuter efter kontaminering (60).

Inställningar och användning. Frivillig hemisolering innebär att personer som stannar hemma när de är sjuka med influensa. Andningsetikett och handhygien rekommenderas i hem och i alla andra miljöer, inklusive skolor och arbetsplatser. Alla tre personliga skyddsåtgärder anses vara vardagliga förebyggande åtgärder som bör genomföras året runt men som är särskilt viktiga under årliga influensasäsonger och influensapandemier ( Tabell 10). Användning av dessa personliga skyddsåtgärder kan resultera i vissa sekundära (oavsiktliga eller oönskade) konsekvenser (t.ex. oro över arbetarsäkerhet för sjuka personer som saknar betald sjukskrivning eller hudirritation på grund av ofta handtvätt).

CDC-rekommendationer

Frivillig hemisolering: CDC rekommenderar frivillig hemisolering av sjuka personer (stannar hemma när de är sjuka) året runt och särskilt under årliga influensasäsonger och influensapandemier.

Andningsetikett och handhygien: CDC rekommenderar andningsetikett och handhygien i alla samhällsområden, inklusive hem, barnomsorg, skolor, arbetsplatser och andra platser där människor samlas, året runt och särskilt under årliga influensasäsonger och influensapandemier.

Personliga skyddsåtgärder reserverade för pandemier

Frivillig hemisolering, andningsetikett och handhygien rekommenderas under både årliga influensasäsonger och influensapandemier. Ytterligare personliga skyddsåtgärder som kan rekommenderas under pandemier inkluderar frivillig hemmakarantän av utsatta hushållsmedlemmar och användning av ansiktsmasker i samhällsområden när de är sjuka. Dessa åtgärder kan bidra till minskningar av överföring av pandemisk influensavirus när graden av pandemisk svårighetsgrad och lokala förhållanden motiverar deras användning (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Frivillig hemmakarantän

Frivillig hemmakarantän av icke-sjuka hushållsmedlemmar till personer med influensa (även kallad självkvarantin eller hushålls karantän) hjälper till att förhindra att sjukdomen sprids från hushåll till skolor, arbetsplatser och andra hushåll eftersom dessa hushållsmedlemmar har utsatts för influensavirus. Exponerade hushållsmedlemmar hos symtomatiska personer (med bekräftad eller sannolik pandemisk influensa) ska stanna hemma i upp till 3 dagar (den uppskattade inkubationsperioden för säsongsinfluensa) (61) från sin första kontakt med den sjuka personen. Om de sedan blir sjuka, bör de utöva frivillig hemisolering (dvs. de ska stanna hemma tills de har återhämtat sig som diskuterats tidigare; https://www.cdc.gov/quarantine/index.html). För vissa exponerade hushållsmedlemmar (t.ex. de med hög risk för influensakomplikationer eller med allvarliga immunbrister) bör riktlinjer konsulteras för profylaktisk användning av antivirala läkemedel (https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm).

Motivering för användning som en folkhälsostrategi. Frivillig hemkvarantin kan hjälpa till att bromsa en pandemi genom att minska överföringen från gemenskapen från hushåll med en person som har influensa eftersom de utsatta hushållets medlemmar har en ökad risk för infektion. Dessutom kan vissa infekterade (men ännu inte symtomatiska) hushållsmedlemmar börja tappa influensavirus minst en dag innan de uppvisade symtom och kan infektera vänner, grannar och andra i samhället (t.ex. i skolan eller arbetet) innan de blir symptomatiska. Därför kan alla medlemmar i ett hushåll med en symtomatisk person (med bekräftad eller sannolik pandemisk influensa) bli ombedda att stanna hemma under en viss tid (upp till 3 dagar) för att bedöma om tidiga tecken och symtom på infektion med pandemisk influensavirus. Om andra hushållsmedlemmar blir sjuka under denna period kan det hända att tiden för frivillig hemmakarantän måste behöva förlängas med ytterligare en inkubationsperiod. Beviset för frivillig hemmakarantän, särskilt när det används i kombination med andra NPI, inkluderar en systematisk litteraturöversikt, historiska analyser av 1918-pandemin och matematiska modelleringsstudier (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 och tillägg 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Inställningar och användning. Frivillig hemkvarantin hos utsatta hushållsmedlemmar kan rekommenderas under svår, mycket svår eller extrem influensapandemi (tabell 10) för att minska risken att överföra viruset till andra utanför hushållet. Förhandsplanering behövs för att minimera potentiella sekundära konsekvenser för personer som har speciella kulturella, ekonomiska, juridiska, mentala, fysiska eller sociala statusbehov (t.ex. äldre vuxna som är beroende av nödvändiga samhällsbaserade tjänster som hemlevererade måltider och transport till hälsovårdstjänster). Andra sekundära konsekvenser kan omfatta missat arbete och inkomstbortfall för personer vars arbetsgivare inte har betalat sjukfrånvaro som inkluderar hemmakarantän under pandemier.

CDC-rekommendationer

Frivillig hemmakarantän: CDC kan rekommendera frivillig hemmakarantän av exponerade hushållsmedlemmar som en personlig skyddsåtgärd under svår, mycket svår eller extrem influensapandemi i kombination med andra personliga skyddsåtgärder såsom andningsetikett och handhygien. Om en hushållsmedlem är symptomatisk med bekräftad eller sannolik pandemisk influensa, bör alla hushållsmedlemmar stanna hemma i upp till 3 dagar (den uppskattade inkubationsperioden för säsongsinfluensa), ¶¶ från sin första kontakt med den sjuka personen, för att övervaka för influensasymtom.

Användning av ansiktsmasker i gemenskapsinställningar

Ansiktsmasker (engångsmaskins kirurgiska, medicinska eller tandläkarmasker) används ofta av hälso- och sjukvårdspersonal för att förhindra luftvägsinfektioner både hos sjukvårdsarbetare och patienter. De kan också bäras av sjuka personer under svåra, mycket svåra eller extrema pandemier för att förhindra spridning av influensa till hushållets medlemmar och andra i samhället. Lite bevis stöder emellertid användningen av ansiktsmasker av brunnspersoner i samhällsområden, även om vissa försök genomförda under H2009N1-pandemin 1 visade att tidig kombinerad användning av ansiktsmasker och andra NPI: er (t.ex. handhygien) kan vara effektiv (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Motivering för användning som en folkhälsostrategi. Ansiktsmasker ger en fysisk barriär som förhindrar överföring av influensavirus från en sjuk person till en brunnsperson genom att blockera andningsdroppar med stora partiklar som drivs av hosta eller nysa. Användning av ansiktsmask av brunnspersoner behövs inte rutinmässigt i de flesta situationer för att förhindra att influensavirus får. Användning av ansiktsmasker av brunnspersoner kan dock vara fördelaktigt i vissa situationer (t.ex. när personer med hög risk för influensakomplikationer inte kan undvika trånga miljöer eller föräldrar tar hand om sjuka barn hemma). Användning av ansiktsmask av brunnspersoner kan också minska självinokulationen (t.ex. vidröra näsan med handen efter att ha berört en förorenad yta).

Inställningar och användning. Engångsmaskins kirurgiska, medicinska och tandläkarmasker används ofta i hälsovårdsinställningar för att förhindra exponering för luftvägsinfektioner. Ansiktsmasker har få sekundära konsekvenser (t.ex. obehag eller andningssvårigheter) när de bärs ordentligt och konsekvent, och ansiktsmasker som är stora för barn finns tillgängliga. (Ytterligare information om ansiktsmasker finns på https://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/generalhospitaldevicesandsupplies/personalprotectiveequipment/ucm055977.htmextern ikon och https://www.osha.gov/Publications/respirators-vs-surgicalmasks-factsheet.htmlextern ikon.)

CDC-rekommendationer

Användning av ansiktsmasker av sjuka personer: CDC kan rekommendera användning av ansiktsmasker av sjuka personer som en källkontrollåtgärd vid svåra, mycket svåra eller extrema influensapandemier när trånga samhällsinställningar inte kan undvikas (t.ex. när vuxna och barn med influensasymtom söker läkarvård) eller när sjukdom personer är i nära kontakt med andra (t.ex. när symtomatiska personer delar gemensamma utrymmen med andra hushållsmedlemmar eller symtomatiska kvinnor efter födseln som vårdar sina barn). Vissa bevis tyder på att användning av ansiktsmask av sjuka personer kan skydda andra från infektion.

Användning av ansiktsmasker från brunnspersoner: CDC rekommenderar inte rutinmässigt användning av ansiktsmasker från brunnspersoner i hemmet eller i andra samhällsområden som ett sätt att undvika infektion under influensapandemier utom under speciella, högriskerande omständigheter (https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm). Till exempel under gravida pandemier kan gravida kvinnor och andra personer med hög risk för influensakomplikationer använda ansiktsmasker om de inte kan undvika trånga inställningar, särskilt om inget pandemivaccin är tillgängligt. Dessutom kan personer som tar hand om sjuka familjemedlemmar hemma (t.ex. en förälder till ett barn som uppvisar influensasymtom) använda ansiktsmasker för att undvika infektion när de är i nära kontakt med en patient, precis som vårdpersonal bär masker i vårdinställningarna.

Gemenskapens NPI

NPI: er som kan implementeras av gemenskaper inkluderar följande:

  • Skolavslutningar och uppsägningar: Dessa inkluderar tillfälliga nedläggningar och uppsägningar av barnomsorgsanläggningar, K-12-skolor och högskolor.
  • Sociala distanseringsåtgärder: Dessa inkluderar åtgärder för skolor, arbetsplatser och masssamlingar.

Skolstängningar och avskedanden

I händelse av en pandemi spelar statliga och lokala folkhälsomyndigheter en viktig roll för att skydda skolsamhället och bör upprätta och upprätthålla partnerskap med distrikts- och skolledare, planeringsgrupper för skolnödsituationer och ledare för lokala kommuner (t.ex. borgmästare). Folkhälsomyndigheterna är en trovärdig informationskälla, har flera (ofta gratis) resurser tillgängliga för informationskampanjer och ger vägledning för att öka skolåtgärder. Beroende på svårighetsgraden av pandemin kan dessa åtgärder sträcka sig från vardagliga förebyggande åtgärder till förebyggande, samordnade skolavslutningar och avskedanden. En skolstängning innebär att stänga en skola och skicka alla elever och anställda hem, medan en skola kan stanna öppen för personal medan barnen stannar hemma under en skolavsägning. Avskedan från skolan kan användas för att störa överföring av influensa innan många elever och anställda blir sjuka. Samordnade uppsägningar avser samtidigt eller sekventiell stängning av skolor i en jurisdiktion. Således kan förebyggande, samordnade skolavslutningar och uppsägningar användas tidigt under en influensapandemi för att förhindra virusöverföring i skolor och omgivande samhällen genom att minska nära kontakt mellan följande grupper (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313):

  • Barn i vårdcentraler och förskolor
  • Barn i skolåldern och tonåringar i K-12-skolor
  • Unga vuxna på högskolan

Under en uppsägning hålls skolanläggningarna öppna, vilket gör det möjligt för lärare att utveckla och leverera lektioner och material, vilket därmed upprätthåller kontinuiteten i undervisningen och lärandet och gör att andra anställda kan fortsätta att tillhandahålla tjänster och hjälpa till med ytterligare svarinsatser. Skolavslutningar och uppsägningar kan vara förknippade med sociala distansåtgärder (t.ex. att avbryta idrottsevenemang och andra masssamlingar) för att minska den sociala kontakten utanför skolan bland barn när skolorna är stängda.

Motivering för användning som en folkhälsostrategi. Att förhindra spridning av sjukdomar i pedagogiska miljöer bland barn och unga vuxna minskar risken för infektion för dessa åldersgrupper och bromsar virusöverföring i samhället. Komponenter i strategin kan omfatta förebyggande, samordnade skolavslutningar och avskedningar som genomförts under de tidigaste stadierna av en pandemi, innan många elever och anställda blir sjuka. Förmånliga, samordnade uppsägningar kan genomföras av följande anläggningar av följande skäl:

  • Barnomsorg och K-12 skolor
    • Barn har högre influensanfall än vuxna (62) och är smittsamma under en längre tid än vuxna (63,64).
    • Influensaöverföring är vanligt i skolor och bidrar till skolfrånvaro och föräldraledighet från arbetet (65,66).
    • Närvaron av skolåldrade barn i ett hushåll är en riskfaktor för influensavirusinfektion i familjer (62,65,67).
    • Social kontakt och blandningsmönster bland skolåldrade barn skiljer sig väsentligt beroende på klass och skolnivå, under olika perioder av skoldagen, mellan vardagar och helger, och mellan ordinarie skoltermer och semestrar68-71). Fysiska planlösningar och intergraderingsaktiviteter (t.ex. cafeteria storlek och lunchpauser) kan också påverka social blandning i skolan (68).
    • Skolbarn kan införa influensavirus i ett samhälle, vilket leder till ökade sjukdomar bland deras hushålls- eller samhällskontakter (72-74).
  • Institutioner för högre utbildning
    • Influensautbrott på universitets- och universitetscampusser har vanligtvis höga attacker (44% –73%) (75-78) och orsaka betydande sjuklighet (79,80). Till exempel, under H2009N1-pandemin 1, spriddes influensa snabbt genom ett universitetscampus inom två veckor (81); på ett annat bostadscampus inledde en infekterad nyårsman ett utbrott som resulterade i 226 laboratoriebekräftade fall. Freshmen var de främsta underlättarna för spridningen av H1N1pdm09-viruset på grund av deras högre antal och frekvens av sociala kontakter (82).
    • Influensa är vanligare bland bostadsstudenter på internatskolor och högskolor än bland icke-bostadsstudenter (78,83).
    • ILI är vanligt bland högskolestudenter och universitetsstudenter och är förknippade med ökad användning av sjukvården, minskad hälsostatus och nedsatt skolprestanda (84).

Implementering av förebyggande, samordnade skolavslutningar och uppsägningar under en växande influensapandemi kan ha ett eller flera av följande tre folkhälsomål ***:

  • Mål 1: Att få tid för en första bedömning av överförbarhet och klinisk svårighetsgrad av det pandemiska viruset i ett mycket tidigt stadium av dess cirkulation hos människor (stängningar i upp till 2 veckor)
  • Mål 2: För att bromsa spridningen av pandemivirus i områden som börjar uppleva lokala utbrott och därigenom ge tid för det lokala sjukvården att förbereda ytterligare resurser för att svara på ökad efterfrågan på hälsovårdstjänster (nedläggningar upp till 6 veckor)
  • Mål 3: För att ge tid för produktion och distribution av pandemivaccin (stängningar upp till 6 månader)

Två andra typer av skolavslutningar och uppsägningar kan genomföras under en pandemi av folkhälsa eller institutionella skäl. Dessa ingripanden bromsar inte sjukdomen som sprids i samhället; därför betraktas de inte som NPI: er. De inkluderar följande:

  • Selektiva skolavslutningar och uppsägningar: Dessa kan implementeras av skolor som tjänar elever med hög risk för komplikationer från infektion med influensa, ††† särskilt när överföringshastigheterna är höga. Till exempel kan en skola som betjänar barn med vissa medicinska tillstånd eller gravida tonåringar besluta att stänga medan andra skolor i området förblir öppna. Dessutom kan vissa samhällen eller program för tidig barndom överväga att stänga barnomsorgsanläggningar för att minska spridningen av influensa bland barn under 5 år. Selektiva uppsägningar är avsedda att skydda personer med hög risk för influensa snarare än att bidra till att minska virusöverföring inom samhället.
  • Reaktiva skolavslutningar och uppsägningar: Dessa kan genomföras när många elever och anställda är sjuka och inte går i skolan eller när många elever och anställda anländer till skolan och sänds hem. Till exempel kan ett barnomsorg stängas eftersom det inte kan fungera under dessa förhållanden. Reaktiva uppsägningar, som kan uppstå vid utbrott av säsongsinfluensa (85) och under pandemier (15), kommer sannolikt inte att påverka virusöverföring eftersom de vanligtvis äger rum efter betydande, om inte utbredd, överföring redan har skett i samhället. Exempelvis minskade en 4-dagars reaktiv stängning i ett västra Kentucky skolområde inte ILI-överföringen i landsbygden (86). På liknande sätt stängde 559 Michigan-skolor minst en gång under höstvågen (dvs. andra vågen) av H2009N1-pandemin 1 liten effekt på gemenskapens nivåer av ILI (87).

För mer information om förberedelser för influensa och de olika typerna av uppsägningar, se CDC-webbplatser angående 1) barnomsorg (https://www.cdc.gov/h1n1flu/childcare/toolkit/pdf/childcare_toolkit.pdfpdf-ikonen), 2) K – 12 skolor (https://www.cdc.gov/h1n1flu/schools/toolkit/pdf/schoolflutoolkit.pdfpdf-ikonen) och 3) institutioner för högre utbildning (https://www.cdc.gov/h1n1flu/institutions/toolkit/pdf/IHE_toolkit.pdfpdf-ikonen).

Inställningar och användning. Förebyggande, samordnade skolavslutningar och uppsägningar kan genomföras vid barnomsorgsanläggningar, K-12-skolor och högskolor. De kommer sannolikt att implementeras när en influensapandemi är allvarlig, mycket svår eller extrem (tabell 10). Sekundära konsekvenser inkluderar missat arbete och inkomstbortfall för föräldrar som stannar hemma från jobbet för att ta hand om sina barn och missade möjligheter att snabbt vaccinera skolåldrade barn om inte andra mekanismer beaktas.

CDC-rekommendationer

Skolavslutningar och uppsägningar: CDC kan rekommendera användning av förebyggande, samordnade skolavslutningar och uppsägningar under allvarliga, mycket allvarliga eller extrema influensapandemier. Denna rekommendation är i överensstämmelse med slutsatserna från US Community Prevective Services Task Force (https://www.thecommunityguide.org/findings/emergency-preparedness-and-response-school-dismissals-reduce-transmission-pandemic-influenzaextern ikon), som gör följande rekommendationer:

  • Arbetsgruppen rekommenderar förebyggande och samordnade uppsägningar från skolan under en allvarlig influensapandemi.
  • Arbetsgruppen fann otillräckliga bevis för att rekommendera för eller mot förmånliga, samordnade skolavsägelser under en mild eller måttlig influensapandemi. I dessa fall bör jurisdiktioner fatta beslut som balanserar lokala fördelar och potentiella skador.

Sociala distansåtgärder för skolor, arbetsplatser och masssamlingar

Sociala distansåtgärder kan minska virusöverföringen genom att minska frekvensen och varaktigheten för social kontakt mellan personer i alla åldrar. Dessa åtgärder är vanliga förhållningssätt för att begränsa kontakt mot ansikte, vilket minskar överföring mellan personer.

Motivering för användning som en folkhälsostrategi. Sociala distansåtgärder som minskar möjligheterna till överföring av person-till-personvirus kan bidra till att försena spridningen och bromsa den exponentiella tillväxten av en pandemi. Den optimala strategin är att genomföra dessa åtgärder samtidigt på platser där personer samlas. Även om direkta bevis är begränsade för effektiviteten av dessa åtgärder, kan komponenter i strategin inkludera att minska sociala kontakter på följande platser:

  • Skolor: Barn har högre influensanfall än vuxna, och influensatransmission är vanligt i skolor.
  • arbetsplatser: Mer än hälften av alla amerikanska vuxna deltar i den amerikanska arbetskraften, §§§ och arbetare delar ofta kontorsutrymmen och utrustning och har ofta kontakt mot ansikte. Influensaattacker hos vuxna i arbetsåldern (18–64 år) kan vara så höga som 15.5% under en enda influensasäsong (88).
  • Masssamlingar: Gruppevenemang som konserter, festivaler och sportevenemang får människor i nära kontakt under längre perioder (89-92). En systematisk litteraturöversikt av utbrott i andningssjukdomar relaterade till masssamlingar i USA under 2005–2014 indikerade att 40 av 72 olika utbrott var förknippade med mässor från statliga eller länsmarknader och (zoonotisk) överföring av influensa A H3N2v och 25 utbrott var associerade med bostäder sommarläger för ungdomar och person-till-person överföring av influensa A H1N1 (93). En smittad resenär som deltar i en masssamling kan introducera influensa i ett tidigare oberoende område, och en person som blir smittad vid evenemanget kan ytterligare sprida infektionen efter att ha återvänt hem (89,90,92,94-96). Även när ett cirkulerande virus har en relativt låg grundläggande reproduktionshastighet (R0), intensivt trånga inställningar kan leda till höga sekundära attackhastigheter (92). Under Hajj 2013 (islamisk pilgrimsfärd till Mecka) i Saudiarabien hittades till exempel influensa A / H1N1-virus hos endast två indonesier vid ankomsten, men spriddes till 25 personer från Afrika, Centralasien och Sydostasien efter Hajj på grund av extremt trånga förhållanden vid ritualer (97).

Flera sociala distansåtgärder kan genomföras samtidigt. Även om det finns begränsade empiriska bevis som stöder effektiviteten av att genomföra enskilda åtgärder enbart (utom skolavslutningar och uppsägningar), innehåller bevisen för att genomföra flera sociala distansåtgärder i kombination med andra NPI systematiska litteraturöversikter, historiska analyser av pandemin från 1918 och matematiska modelleringsstudier (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 och tillägg 5 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).

Inställningar och användning. Sociala distansåtgärder kan genomföras i en rad samhälleliga miljöer, inklusive utbildningsanläggningar, arbetsplatser och offentliga platser där människor samlas (t.ex. parker, religiösa institutioner, teatrar och idrottsarenor). Valet av social distansåtgärd beror på svårighetsgraden av pandemin (tabell 10). Vissa åtgärder kan genomföras med få sekundära konsekvenser (t.ex. ökad användning av e-post och telekonferenser på vissa arbetsplatser), medan andra kan kräva förhandsplanering (t.ex. modifiering av masssamlingar). Exempel på praktiska åtgärder som kan minska kontakt från ansikte till ansikte i samhällsinställningar inkluderar följande:

  • Om skolorna förblir öppna under en pandemi, dela skolklasserna i mindre grupper av elever och ordna skrivbord så att eleverna är åtminstone 3 fot (98) från varandra i ett klassrum.
  • Erbjud telekommunikation och ersätt personliga möten på arbetsplatsen med video- eller telefonkonferenser.
  • Ändra, skjuta upp eller avbryt masssamlingar.
CDC-rekommendationer

Sociala distanseringsåtgärder: Även om bevisbasen för effektiviteten av vissa av dessa åtgärder är begränsad, kan CDC rekommendera att samtidigt använda flera sociala distansåtgärder för att minska spridningen av influensa i samhällsområden (t.ex. skolor, arbetsplatser och masssamlingar) under allvarliga , mycket allvarliga eller extrema influensapandemier samtidigt som de sekundära konsekvenserna av åtgärderna minimeras. Sociala distansåtgärder inkluderar följande:

  • Öka avståndet till minst 3 fot (98) mellan personer när det är möjligt kan minska överföringen från person till person. Detta gäller uppenbarligen friska personer utan symptom. I händelse av en mycket allvarlig eller extrem pandemi kan detta rekommenderade minsta avstånd mellan människor ökas.
  • Personer i samhällsinställningar som uppvisar symtom som är förenliga med influensa och som kan vara smittade med (sannolikt) pandemisk influensa bör separeras från brunnspersoner så snart det är praktiskt, skickas hem och utöva frivillig hemisolering.

Miljöskyddsmedel: miljöyttrengöringsåtgärder

Miljömässiga rengöringsåtgärder kan hjälpa till att eliminera influensavirus från ofta berörda ytor och föremål, inklusive bord, dörrhandtag, leksaker, skrivbord och datortangentbord. Dessa åtgärder omfattar rengöring av ytor med tvättmedelbaserade rengöringsmedel eller desinfektionsmedel som har registrerats hos miljöskyddsverket.¶¶¶

Motivering för användning som en folkhälsostrategi. Även om andelen influensafall som involverar kontaktöverföring (dvs. handöverföring av virus från förorenade föremål till ögon, näsa eller mun) är okänd, är detta sätt att överföra en erkänd väg för spridning av virus (99). Den rutinmässiga användningen av rengöringsåtgärder som eliminerar virus från förorenade ytor kan minska spridningen av influensavirus (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Inställningar och användning. Miljömässiga rengöringsåtgärder rekommenderas för ofta berörda ytor och föremål i hem, barnomsorg, skolor, arbetsplatser och andra platser där personer samlas. Dessa åtgärder kan användas för att förebygga säsongsinfluensa och i alla scenarier för svårighetsgrad av pandemi (tabell 10). Användning av dessa åtgärder kan resultera i vissa sekundära konsekvenser (t.ex. att inte läsa instruktionsetiketter innan du applicerar desinfektionsmedel för att säkerställa att de är säkra och lämpliga att använda eller rengöra med dålig ventilation under appliceringsprocessen).

CDC-rekommendationer

Åtgärder för miljöytor: CDC rekommenderar miljöyttrengöringsåtgärder i alla miljöer, inklusive hem, skolor och arbetsplatser, för att ta bort influensavirus från ofta berörda ytor och föremål. Användning av dessa åtgärder kan hjälpa till att förhindra överföring av olika smittämnen, inklusive säsongs- och pandemisk influensa (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions/environmental/index.html; https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/questions/cleaning-disinfecting-environmental-surfaces.html).

Ytterligare vägledning finns tillgängligt från CDC för hälsovårdsanläggningar (https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdfpdf-ikonen), skolor (https://www.cdc.gov/flu/school/cleaning.htm) och flyg-, rese- och transportbranscher (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/archived/transportation-planning.html).

Diskussion

Denna rapport utvidgar NPI-vägledningen som presenterades i 2007-rapporten genom att tillhandahålla evidensbaserade rekommendationer om användning av samma uppsättning NPI: er. Dessa NPI inkluderar personliga skyddsåtgärder för vardagligt bruk och för användning under en pandemi, gemenskapsåtgärder (skolavslutningar och avskedningar och social distansering) och miljöyttrengöringsåtgärder.

Nyckelbegrepp upprätthålls från 2007-vägledning

Skälen för och nyckelbegrepp för användning av NPI vid influensapandemier som först presenterades i 2007-vägledningen förblir oförändrade. Eftersom produktion av ett pandemivaccin kan ta upp till 6 månader och antivirala läkemedel kan prioriteras för behandling är NPI troligtvis de enda förebyggande verktygen som finns tillgängliga tidigt i en pandemi. Därför är de kritiska för att bromsa spridningen av det pandemiska influensaviruset medan ett pandemivaccin är under utveckling.

Liksom strategin för 2007 bekräftar denna uppdatering 2017 vikten av prepandemisk planering och beredskap för användning av NPI under ett pandemiskt svar och rekommenderar ett tidigt, riktat och samtidigt implementering av flera NPI för att minska överföring av influensavirus. Även om NPI: er på gemenskapsnivå kan hjälpa till att bromsa virusöverföring, som stöds av historisk information (100), empiriska observationer (101) och matematisk modellering (102), dessa åtgärder kan sannolikt orsaka oönskade konsekvenser genom att införa nya normer för socialt beteende (t.ex. genom att anta försiktighetsmässigt hälsoskyddande beteenden som att begränsa ansikte-till-ansikte-kontakt med familj och vänner, bara shoppa viktiga saker, undvika platser där människor samlas eller inte använder kollektivtrafik) (103), avbryta rutinmässiga samhällsfunktioner och medföra ytterligare kostnader. Om en växande influensapandemi kännetecknas av hög klinisk svårighetsgrad, kan fördelarna med utplacering av NPI, inklusive de med större potential för sekundära konsekvenser, uppväga potentiella skador. Det svårare beslutet är att bestämma hur och när man ska genomföra NPI: er på gemenskapsnivå som är mer störande för samhället (t.ex. tillfälliga K-12-skolavslutningar) under pandemier med måttlig svårighetsgrad. I varje lokalitet bör målet vara att implementera NPI: er tillräckligt tidigt och tillräckligt länge för att maximera effektiviteten, samtidigt som de ekonomiska och sociala kostnaderna minimeras för att säkerställa att NPI: er står i proportion till svårighetsgraden.

Nya element tillagda 2017

Nya element i denna rapport, förutom de evidensbaserade NPI-rekommendationerna, innehåller en sammanfattning av de viktigaste lärdomarna från 2009 H1N1-pandemisvaret (ruta 1), information om samhällsengagemang och beredskap (kompletterande kapitel 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) och information om nya eller uppdaterade verktyg för utvärdering av pandemi (kompletterande kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313), som inkluderar det nya pandemiska intervallverktyget för influensavirus, Influenza Risk Assessment Tool och PSAF. Som beskrivs i följande avsnitt presenterar denna rapport också två ytterligare planeringsverktyg som är utformade för att hjälpa stater och orter att säkerställa pandemisk beredskap.

Prepandemic planeringsscenarier för implementering av NPI enligt Pandemic Severity

Under de första stadierna av en pandemi kommer CDC att använda PSAF-verktyget för att förbereda en initial bedömning av svårighetsgraden som ger tidig vägledning om användning av NPI för att bromsa överföringen av det nya viruset. För att underlätta användningen av den ursprungliga utvärderingsinformationen från statliga och lokala hälsoavdelningar har CDC tillhandahållit en uppsättning av fyra prepandemiska planeringsscenarier. Varje scenario överensstämmer med en av de fyra bedömningskvadranterna (figur 3) och ger information om tidigare influensapandemier för jämförelse (tabell 9). Dessa planeringsscenarier är utformade för att underlätta statlig och lokal prepandemisk planering för implementering av NPI beroende på svårighetsgraden (enligt klassificering av PSAF) ( Figur 6(Tabell 9 och 10). Efter att tillräcklig epidemiologisk data har samlats och den förfinade bedömningen av pandemisk svårighetsgrad blir tillgänglig kommer CDC att utfärda uppdaterad pandemisk NPI-vägledning, som kommer att anpassas mer exakt till den specifika pandemin. Ytterligare information om planeringsscenarier och fasering av NPI: er finns (kompletterande kapitel 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Kompletterande Prepandemic NPI-planeringsguider

2007 års rapport inkluderade kompletterande prepandemiska NPI-planeringsguider för individer och familjer; barnomsorgsprogram, K-12-skolor och institutioner för högre utbildning; gemenskaps- och trosbaserade organisationer; och företag och andra arbetsplatser. Dessa guider har uppdaterats och två nya guider har utvecklats för folkhälsokommunikatörer och evenemangsplanerare som behandlar NPI-kommunikation och modifiering, uppskjutande eller avbokning av masssamlingar. Dessa guider är avsedda att hjälpa till att operativisera 2017-uppdateringen och ge specifik information som kan hjälpa olika grupper i deras prepandemiska planering och beslutsfattande (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).

Framtida forskning

Även om framsteg har gjorts sedan 2009 mot att bygga bevisbasen för användning av NPI för att bromsa spridningen av pandemisk influensa, behövs ytterligare forskning. För personliga NPI inkluderar områden för ytterligare forskning utvärdering av effekterna av ökad frekvens och kvalitet på handtvätt på överföring av influensavirus, fastställande av infekterade personers roll som inte är symptomatisk vid överföring av influensavirus i hushåll, och bedöma effektiviteten, acceptabiliteten och genomförbarhet att rekommendera användning av ansiktsmask av brunnspersoner i samhällsinställningar som ett sätt att undvika infektion under en pandemi. För gemenskapens NPI: er inbegriper ett ämne för ytterligare studier insamling av empiriska data om sociala blandningsmönster i skolor och samhällsområden. Dessa data kan användas för att skapa högkvalitativa, högupplösta matematiska modeller av virusöverföring i dessa inställningar för att underlätta datadriven utvärderingar av olika sociala distansåtgärder. Ett annat forskningsområde för samhällsinvesteringsnivåer är att utvärdera de potentiella sekundära konsekvenserna (t.ex. missat arbete) av utvalda åtgärder på gemenskapsnivå (t.ex. skolavslutningar) för familjer, samhällen och samhället för att bedöma de ekonomiska effekterna av dessa åtgärder. För miljömässiga NPI: er krävs ytterligare forskning för att bättre förstå ytföroreningar (t.ex. vilka typer av ytor som är mer benägna att vara förorenade med influensavirus) och identifiera situationer där ytrensning bör betonas (t.ex. i hushåll med bekräftade influensafall kontra i friska hushåll). Ytterligare information om brister i NPI-forskningen finns tillgänglig (kompletterande kapitel 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).

Slutsats

2009 H1N1-pandemin gav en möjlighet att i praktiken testa de viktigaste begreppen för NPI för att minska effekterna av en influensapandemi, bara två år efter publiceringen av 2-vägledningen. Som erfarenheten från 2007 har visat, kan NPI: er vara en kritisk komponent i mildring av pandemisk influensa. Även om väl anpassade pandemivaccin fortfarande är det viktigaste verktyget för att minska risken för att få infektion och för att kontrollera spridningen av ett pandemivirus, är vacciner kanske inte allmänt tillgängliga i upp till 2009 månader efter uppkomsten av ett pandemiskt influensavirus, med tanke på nuvarande vaccin produktionsteknik. Liksom under H6N2009-pandemin 1 kan antivirala läkemedel prioriteras för behandling men inte användas för utbredd kemoprofylax på grund av oro för antiviralt motstånd och begränsade lager av antivirala läkemedel. Därför kan NPI vara de enda förebyggande verktygen som är lättillgängliga för personer och samhällen för att hjälpa långsam överföring av ett influensavirus under de första stadierna av en pandemi. Emellertid kan enskilda NPI-enheter bara vara delvis effektiva för att begränsa överföringen från gemenskapen när de implementeras ensamma. Således involverar den mest effektiva implementeringen tidig, riktad och skiktad användning av flera NPI: er (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/community-mitigation.html). Dessutom är det troligt att vissa NPIer på gemenskapsnivå som potentiellt har de största epidemiologiska effekterna på överföring av pandemisk influensavirus i samhällen, särskilt skolstängningar och uppsägningar, oftast förknippas med sekundära (oönskade) konsekvenser (104). Därför är prepandemisk planering, inklusive att engagera samhällen i planeringsaktiviteter långt före nästa pandemi, avgörande för att möjliggöra lämpligt lokalt beslutsfattande under de tidiga stadierna av en pandemi.

Efter 2009 års H1N1-pandemi utvidgades bevisen för NPI: s effektivitet och genomförbarhet avsevärt. En sammanfattning av bevisen i denna uppdatering 2017 inkluderar 2009 H1N1-relaterad forskning (tillägg 5) https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314). Men kunskapsgap kvarstår och bör hanteras av framtida forskning. Ytterligare uppdateringar av dessa riktlinjer kommer att utvecklas och utfärdas när betydande ny information och bevis framkommer om effektiviteten och genomförbarheten av NPI: er för att mildra effekterna av pandemisk influensa.

Läs hela historien här ...

Gå med i vår maillista!


Prenumerera
Meddela om
gäst
0 Kommentarer
Inline feedbacks
Visa alla kommentarer