Flashback 2016: Ansiktsmasker fungerade inte då heller

Varför ansiktsmasker inte fungerar: En avslöjande recension
John Hardie, doktorand, Oral Health Group

"Gårdagens vetenskapliga dogma är dagens bortkastade fabel"

Beskrivning

Ovanstående citat tillskrivs rättvisa Archie Campbell författare till SARS-kommissionens slutrapport. 1 Det är en stark påminnelse om att vetenskaplig kunskap ständigt förändras när nya upptäckter strider mot etablerade övertygelser. Under minst tre decennier har en ansiktsmask ansetts vara en viktig del av den personliga skyddsutrustningen som tandläkarpersonalen bär. En aktuell artikel, "Face Mask Performance: Are You Protected" ger intrycket att masker kan ge en acceptabel skyddsnivå från luftburna patogener. 2 Studier av nyligen genomförda sjukdomar som svår akut respiratoriskt syndrom (SARS), Mellanöstern andningssyndrom (MERS) och Ebolakrisen i kombination med säsongsinfluensa och läkemedelsresistent tuberkulos har gett en bättre förståelse för hur luftvägsinfektioner överförs. Samtidigt, med denna uppskattning, har det gjorts ett antal kliniska undersökningar av effekten av skyddsanordningar såsom ansiktsmasker. Den här artikeln kommer att beskriva hur resultaten från sådana studier leder till en omprövning av fördelarna med att bära en mask under tandläkarutövningen. Det börjar med att beskriva nya koncept som rör infektionskontroll, särskilt personlig skyddsutrustning (PPE).

Trender inom infektionskontroll

Under de senaste tre decennierna har det funnits minimal motstånd mot vad som har blivit till synes etablerade och accepterade rekommendationer för infektionskontroll. År 2009 ifrågasatte smittkontrollspecialisten Dr. D. Diekema giltigheten av dessa genom att fråga vilka faktiska, främsta sjukhusbaserade infektionsupplevelser som fanns tillgängliga för en sådan auktoritativ organisation som Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Occupational Safety and Health Association (OSHA) och National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). 3 Samma år, samtidigt som han kommenterade riktlinjer för ansiktsmasker, konstaterade Dr. M. Rupp från Society for Healthcare Epidemiology of America att några av de metoder som rör infektionskontroll som har funnits i årtionden, ”inte har utsatts för till samma ansträngande undersökning som till exempel ett nytt läkemedel kan utsättas för. ” 4 Han menade att det kanske är ansiktsmaskernas relativa billighet och uppenbara säkerhet som har hindrat dem från att genomgå de omfattande studier som bör krävas för alla kvalitetsförbättringsanordningar. 4 Nyligen har Dr. R. MacIntyre, en produktiv utredare av ansiktsmasker, med kraft sagt att det historiska beroende av teoretiska antaganden för att rekommendera PPE bör ersättas med noggrant förvärvade kliniska data. 5 Hon noterade att de flesta studier på ansiktsmasker har baserats på laboratoriesimulerade tester som helt enkelt har begränsad klinisk tillämpbarhet eftersom de inte kan redogöra för sådana mänskliga faktorer som överensstämmelse, hosta och prata. 5

Att täcka näsan och munnen för infektionskontroll började i början av 1900-talet när den tyska läkaren Carl Flugge upptäckte att utandade droppar kunde överföra tuberkulos. 4 Vetenskapen om aerosolöverföring av infektionssjukdomar har i flera år baserats på vad som nu uppskattas vara "mycket föråldrad forskning och en alltför förenklad tolkning av data." 6 Moderna studier använder känsliga instrument och tolkningstekniker för att bättre förstå storleken och fördelningen av potentiellt smittsamma aerosolpartiklar. 6 Sådan kunskap är avgörande för att uppskatta ansiktsmaskernas begränsningar. Ändå är det den historiska förståelsen för dropp- och luftburna överföringar som har drivit den långvariga och fortsatta traditionen med maskslitage bland vårdpersonal. År 2014 uppmanades sjuksköterskan att ”sluta använda praktikinterventioner som är baserade på tradition” utan istället anta protokoll som baseras på kritiska utvärderingar av tillgängliga bevis. 7

En artikel i National Post i december 2015 verkar tillskriva Dr. Gardam, chef för infektionsförebyggande och kontroll, Toronto University Health Network citatet, "Jag måste välja vilka dumma, godtyckliga regler för infektionskontroll jag ska driva." 8 I ett meddelande med författaren förklarade Dr. Gardam att detta inte var en personlig tro, men att det återspeglade vissa infektionsbekämpares åsikter. I sin artikel från 2014, ”Germs and the Pseudoscience of Quality Improvement”, anser Dr. K Sibert, en anestesiläkare med intresse för infektionskontroll, att många infektionsregler verkligen är godtyckliga, inte motiverade av tillgängliga bevis eller utsatta till kontrollerade uppföljningsstudier, men är utformade, ofta under tryck, för att ge intryck av att göra något. 9

Ovanstående illustrerar de växande farhågorna om att många infektionsbekämpningsåtgärder har antagits med minimala stödjande bevis. För att åtgärda detta fel hävdar författarna till en artikel från New England Journal of Medicine (NEJM) 2007 vältaligt att alla rekommendationer om säkerhet och kvalitetsförbättring måste genomgå samma noggranna tester som alla nya kliniska ingrepp. 10 Dr. R. MacIntyre, en förespråkare för denna trend inom infektionskontroll, har använt sina forskningsresultat för att djärvt säga att "det verkar inte motiverat att be sjukvårdspersonal att bära kirurgiska masker." 4 För att förstå denna slutsats är det nödvändigt att uppskatta de nuvarande begreppen relaterade till luftburna sändningar.

Luftburna överföringar

Tidiga studier av luftburna överföringar hindrades av det faktum att utredarna inte kunde upptäcka små partiklar (mindre än 5 mikron) nära en smittsam person. 6 Således antog de att det var exponering av ansikte, ögon och näsa för stora partiklar (större än 5 mikron) eller "droppar" som överförde andningsförhållandena till en person i närheten av värden. 6 Detta blev känt som "droppinfektion" och 5 mikron eller mer blev etablerad som storleken på stora partiklar och den traditionella tron ​​att sådana partiklar i teorin kunde fångas av en ansiktsmask. 5 De tidiga forskarna drog slutsatsen att eftersom endast stora partiklar upptäcktes nära en smittsam person skulle några små partiklar överföras via luftströmmar, spridas över långa avstånd, förbli smittsamma över tiden och kan inhaleras av personer som aldrig haft någon nära kontakt med värden. 11 Detta blev känt som ”luftburet transmission” mot vilken en ansiktsmask skulle vara till liten nytta. 5

Genom användning av mycket känsliga instrument inses det nu att aerosoler som överförs från luftvägarna på grund av hosta, nysningar, pratning, utandning och vissa medicinska och tandprocedurer ger andningspartiklar som sträcker sig från de mycket små (mindre än 5 mikrometer) till den mycket stora (större än 100 mikron) och att alla dessa partiklar kan inandas av personer nära källan. 6, 11 Detta innebär att andnings aerosoler potentiellt innehåller bakterier med en genomsnittlig storlek på 1-10 mikron och virus som sträcker sig i storlek från 0.004 till 0.1 mikron. 12 Det erkänns också att stora "droppar" vid deras utsläpp kommer att genomgå avdunstning, vilket ger en koncentration av lätt inandningsbara små partiklar som omger aerosolkällan. 6

De historiska termerna "droppinfektion" och "luftburet överföring" definierade infektionsvägarna baserat på partikelstorlek. Nuvarande kunskap antyder att detta är överflödiga beskrivningar eftersom aerosoler innehåller en stor fördelning av partikelstorlekar och att de borde ersättas med termen "aerosol överförbar." 4, 5 Aerosolöverföring har definierats som ”person-till-person-överföring av patogener genom luft genom inandning av smittsamma partiklar.” 26 Dessutom inses det att den fysik som är associerad med produktionen av aerosoler ger energi till mikrobiella suspensioner som underlättar deras inandning. 11

Traditionellt har ansiktsmasker rekommenderats för att skydda munnen och näsan från infektionsvägen "droppe", antagligen för att de kommer att förhindra inandning av relativt stora partiklar. 11 Deras effektivitet måste granskas på nytt med tanke på att aerosoler innehåller partiklar många gånger mindre än 5 mikron. Före denna undersökning är det viktigt att se över luftvägarnas försvarsmekanism.

Andningsvägarnas försvar

Omfattande detaljer om luftvägarnas försvarsmekanismer kommer inte att diskuteras. Istället påminns läsarna om att; hosta, nysningar, näshår, luftvägscilier, slemhinneproducerande slemhinneceller och fagocytisk aktivitet hos alveolära makrofager ger skydd mot inandade främmande kroppar inklusive svampar, bakterier och virus. 13 I själva verket skulle de patogenbelastade aerosoler som produceras genom att prata och äta varje dag ha potential att orsaka betydande sjukdomar om det inte vore för dessa effektiva luftvägsförsvar.

Dessa försvar strider mot den nyligen publicerade tron ​​att tandproducerade aerosoler ”tränger in i oskyddade bronkioler och alveoler”. 2 En relevant demonstration av andningsorganens förmåga att motstå sjukdom är upptäckten att - jämfört med kontrolltandläkare hade signifikant förhöjda nivåer av antikroppar mot influensa A och B och respiratoriskt syncytialvirus. 14 Medan tandläkare utsattes för mer än normalt för dessa aerosolöverförbara patogener motverkades deras potential att orsaka sjukdom genom andningsimmunologiska svar. Intressant nog minskade inte användningen av masker och glasögon produktionen av antikroppar, vilket minskade deras betydelse som personliga skyddsbarriärer. 14 Ett annat exempel på andningsskyddets effektivitet är att även om de utsätts för mer aerosolöverförbara patogener än allmänheten, har Tokyo-tandläkare en betydligt lägre risk att dö av lunginflammation och bronkit. 15 Ansiktsmaskens förmåga att förhindra den infektiösa risken som potentiellt är inneboende i sprayer av blod och saliv som når bärarens mun och näsa är tveksam eftersom tandläkare före dödsfallet inte var mer benägna att dö av infektionssjukdomar än allmänheten . 16

Andningsvägarna har effektiva försvarsmekanismer. Om inte ansiktsmasker har förmågan att antingen förstärka eller minska behovet av sådana naturliga försvar måste deras användning som skydd mot luftburna patogener ifrågasättas.

Ansiktsmasker

Historia: Tyg- eller bomullsgasmasker har använts sedan slutet av 19-talet för att skydda sterila fält från spott och slemhinnor som genereras av bäraren. 5,17,18 En sekundär funktion var att skydda bärarens mun och näsa från sprayer och stänk av blod och kroppsvätskor som skapades under operationen. 17 Som nämnts ovan användes masker i början av 20-talet för att fånga smittsamma ”droppar” som utvisats av bäraren, vilket möjligen minskade sjukdomsöverföringen till andra. 18 Sedan mitten av 20-talet fram till i dag har ansiktsmasker i allt högre grad använts för helt motsatt funktion: det är att förhindra att bäraren andas in andningspatogener. 5,20,21 I själva verket insisterar de flesta aktuella rekommendationerna för tandinfektionsbekämpning att en ansiktsmask ska bäras, "som en nyckelkomponent i personligt skydd mot luftburna patogener". 2

Litteraturöversikter har bekräftat att det inte har någon inverkan på att ha en mask under operationen på sårinfektionsfrekvensen under ren operation. 22,23,24,25,26 I en färsk rapport från 2014 konstateras kategoriskt att inga kliniska prövningar någonsin har visat att bärande av en mask förhindrar kontaminering av kirurgiska platser. 26 Eftersom det ursprungliga syftet är mycket tveksamt borde det inte vara någon överraskning att ansiktsmaskernas förmåga att fungera som andningsskydd nu är föremål för intensiv granskning. 27 Att uppskatta orsakerna till detta kräver en förståelse för ansiktsmaskernas struktur, passform och filtreringskapacitet.

Struktur och passform: Ansiktsmasker för engångsbruk består vanligtvis av tre till fyra lager av platta icke-vävda mattor av fina fibrer åtskilda av ett eller två polypropenbarriärlager som fungerar som filter som kan fånga material som är större än 1 mikrometer i diameter. 18,24,28 Masker placeras över näsan och munnen och säkras med remmar som vanligtvis placeras bakom huvudet och nacken. 21 Oavsett hur bra en mask överensstämmer med en persons ansikts form, är den inte utformad för att skapa en lufttät tätning runt ansiktet. Masker passar alltid ganska löst med betydande luckor längs kinderna, runt näsbryggan och längs underkanten av masken under hakan. 21 Dessa luckor ger inte tillräckligt skydd eftersom de tillåter passage av luft och aerosoler när bäraren andas in. 11,17 Det är viktigt att inse att om masker innehöll filter som kan fånga virus, skulle de perifera luckorna runt maskerna fortsätta att tillåta inandning av ofiltrerad luft och aerosoler. 11

Filtreringskapacitet: Filtren i masker fungerar inte som sikt genom att fånga partiklar som är större än en viss storlek samtidigt som de tillåter mindre partiklar att passera igenom. 18 Istället är aerosoliserade partiklarnas dynamik och deras molekylära attraktion mot filterfibrer sådan att både stora och små partiklar kommer att tränga igenom en ansiktsmask vid ett visst antal storlekar. 18 Följaktligen borde det inte vara någon överraskning att en studie av åtta märken ansiktsmasker visade att de inte filtrerade bort 20-100% av partiklar som varierade i storlek från 0.1 till 4.0 mikron. 21 En annan undersökning visade att penetration varierar från 5-100% när masker utmanades med relativt stora partiklar på 1.0 mikron. 29 En ytterligare studie visade att masker var oförmögna att filtrera bort 80-85% av partiklar som varierade i storlek från 0.3 till 2.0 mikron. 30 En undersökning från 2008 identifierade den dåliga filtreringsprestandan hos tandmasker. 27 Man bör dra slutsatsen från dessa och liknande studier att filtermaterialet i ansiktsmasker inte behåller eller filtrerar bort virus eller andra submikronpartiklar. 11,31 När denna förståelse kombineras med dålig passning av masker, inses det lätt att varken filterprestandan eller ansiktsmaskernas ansiktsmassa karakteriserar dem som anordningar som skyddar mot luftvägsinfektioner. 27 Trots denna bestämning har maskernas prestanda mot vissa kriterier använts för att motivera deras effektivitet.2 Följaktligen är det lämpligt att se över begränsningarna för dessa prestandastandarder.

Prestandakrav: Ansiktsmasker omfattas inte av några regler. 11 USA: s Federal Food and Drug Administration (FDA) klassificerar ansiktsmasker som klass II-enheter. För att erhålla det nödvändiga godkännandet för att sälja masker är allt som en tillverkare behöver göra att FDA är övertygad om att någon ny enhet är väsentligen densamma som varje mask som för närvarande är tillgänglig för försäljning. 21 Som ironiskt nog noterat av Arbetsmiljöbyrån för hälso- och sjukvård i BC, ”Det finns inget specifikt krav för att bevisa att de befintliga maskerna är effektiva och det finns inget standardtest eller en uppsättning data som stöder påståendet om likvärdighet. Inte heller utför FDA eller sponsrar test av kirurgiska masker. ” 21 Även om FDA rekommenderar två filtereffektivitetstester; partikelfiltreringseffektivitet (PFE) och bakteriefiltreringseffektivitet (BFE) anger det inte en miniminivå för filterprestanda för dessa tester. 27 PFE-testet är en grund för att jämföra effektiviteten hos ansiktsmasker vid exponering för aerosolpartikelstorlekar mellan 0.1 och 5.0 mikron. Testet utvärderar inte maskens effektivitet för att förhindra intrång av potentiellt skadliga partiklar och kan inte heller användas för att karakterisera maskens skyddande natur. 32 BFE-testet är ett mått på en masks förmåga att ge skydd mot stora partiklar som utvisas av bäraren. Det ger ingen bedömning av maskens förmåga att skydda bäraren. 17 Även om dessa tester utförs under överinseende av American Society of Testing and Materials (ASTM) och ofta ger filtreringseffektivitet i intervallet 95-98%, är de inte ett mått på en maskeringsförmåga att skydda mot andningspatogener. Underlåtenhet att uppskatta begränsningarna av dessa tester i kombination med ett beroende av de höga filtreringseffektiviteter som rapporterats av tillverkarna har enligt Healthcare i BC "skapat en miljö där hälso- och sjukvårdspersonal tycker att de är mer skyddade än de faktiskt är." 21 För tandvårdspersonal är skyddet främst från behandlingsinducerade aerosoler.

Dentalerosoler

Under ungefär 40 år har det varit känt att tandåterställande och särskilt ultraljudskalningsprocedurer producerar aerosoler som inte bara innehåller blod och saliv utan potentiellt patogena organismer. 33 Källan till dessa organismer kan vara munhålorna hos patienter och / eller tandlinjen. 34 Att bedöma källan och patogeniciteten hos dessa organismer har visat sig vara svårfångad eftersom det är extremt svårt att odla bakterier, särskilt anaerober och virus från dental aerosoler. 34 Även om det inte finns något underbyggt bevis för att dental aerosoler är en infektionsrisk, är det ett rimligt antagande att om patogena mikrober finns på behandlingsstället kommer de att bli aerosoliserade och benägna att inandas av läkaren, vilket en ansiktsmask inte kommer att förhindra. Som visas av studien av brittiska tandläkare, resulterade inandningen i att bilda lämpliga antikroppar mot andningspatogener utan uppenbara tecken och symtom på andningsbesvär. 14 Detta inträffade oavsett om masker användes eller inte. I en artikel från 2008 anser Dr. S. Harrel, från Baylor College of Dentistry, att eftersom det finns en brist på epidemiologiskt detekterbar sjukdom från användningen av ultraljudskalare, verkar dental aerosoler ha en låg potential för överföring av sjukdom men bör inte ignoreras som en risk för sjukdomsöverföring. 34 De mest effektiva åtgärderna för att minska sjukdomsöverföringen från dental aerosoler är sköljningar före proceduren med munvatten som klorhexidin, evakuatorer med hög volym med hög diameter och gummidamm när det är möjligt. 33 Ansiktsmasker är inte användbara för detta ändamål, och Dr. Harrel anser att tandvårdspersonal har lagt en alltför stor beroende av deras effektivitet. 34 Kanske har detta inträffat på grund av att tandmyndigheter inte har uppskattat de ökande bevisen på brister i ansiktsmasken.

Otillräckligheten

Mellan 2004 och 2016 har minst ett dussin forsknings- eller granskningsartiklar publicerats om ansiktsmaskernas otillräcklighet. 5,6,11,17,19,20,21,25,26,27,28,31 Alla är överens om att ansiktsmaskernas dåliga ansiktspassning och begränsade filtreringsegenskaper gör att de inte kan förhindra att användaren andas in luftburna partiklar. I sin väl refererade artikel från 2011 om andningsskydd för vårdpersonal säger Dr. Harriman och Brosseau drar slutsatsen att ”ansiktsmasker inte skyddar mot inandning av aerosoler.” 11 Efter litteraturöversikten 2015 sa Dr. Zhou och kollegor: "Det saknas underbyggda bevis som stöder påståenden om att ansiktsmasker skyddar antingen patient eller kirurg mot smittsam förorening." 25 Samma år konstaterade Dr. R. MacIntyre att randomiserade kontrollerade studier av ansiktsmasker misslyckades med att bevisa deras effekt. 5 I augusti 2016 svarade på en fråga om skydd mot ansiktsmaskar, svarade Canadian Center for Occupational Health and Safety:

• Filtermaterialet i kirurgiska masker håller inte kvar eller filtrerar bort submikronpartiklar;
• Kirurgiska masker är inte utformade för att eliminera luftläckage runt kanterna.
• Kirurgiska masker skyddar inte bäraren från att andas in små partiklar som kan förbli luftburna under långa perioder. 31

År 2015 beskrev doktor Leonie Walker, huvudforskare vid Nya Zeeland sjuksköterskesorganisation, kortfattat - inom ett historiskt sammanhang - ansiktsmaskernas otillräcklighet. Ändå finns det inga övertygande vetenskapliga data som stöder effektiviteten hos masker för andningsskydd. Maskerna vi använder är inte konstruerade för sådana ändamål, och när de testats har de visat sig variera mycket i filtreringsförmåga, vilket möjliggör penetrering av aerosolpartiklar från fyra till 90%. ” 35

Ansiktsmasker uppfyller inte kriterierna för effektivitet som beskrivs av Drs. Landefeld och Shojania i sin NEJM-artikel, ”Spänningen mellan att behöva förbättra vården och att veta hur man gör det. 10 Författarna förklarar att, "... rekommenderar eller föreskriver ett omfattande antagande av interventioner för att förbättra kvalitet eller säkerhet kräver noggranna tester för att avgöra om, hur och var interventionen är effektiv ..." De betonar den kritiska karaktären av detta koncept eftersom, "... a antal allmänt utfärdade insatser är sannolikt helt ineffektiva, även om de inte skadar patienter. ” 10 En betydande brist på ansiktsmasker är att de var mandat som ett ingrepp baserat på ett antagande snarare än på lämplig testning.

Slutsatser

Den främsta anledningen till att man måste bära ansiktsmasker är att skydda tandvårdspersonal från luftburna patogener. Denna recension har visat att ansiktsmasker inte kan ge en sådan skyddsnivå. Om inte Centers for Disease Control and Prevention, nationella och provinsiella tandläkarföreningar och tillsynsmyndigheter offentligt erkänner detta faktum, kommer de att göra sig skyldiga till att ha upprätthållit en myt som kommer att vara en bett för tandläkaryrket och dess patienter. Det skulle vara fördelaktigt om alla nuvarande infektionsrekommendationer som en följd av granskningen utsattes för samma noggranna tester som varje nytt kliniskt ingrepp. Yrkesorganisationer och styrande organ måste säkerställa den kliniska effekten av kvalitetsförbättringsförfaranden innan de får mandat. Det är glädjande att veta att en sådan trend får fart, vilket kan avslöja bristerna i andra antagna antikroppskontroller för länge. Visst är kännetecknet för ett moget yrke ett som tillåter nya bevis för att trumfa etablerade övertygelser. År 1910 sammanfattade dr C. Chapin, en folkhälsopionjär, denna idé med att säga: ”Vi borde inte skämmas för att ändra våra metoder; snarare borde vi skämmas för att inte göra det. ” 36 Till dess att detta inträffar, som den här granskningen har avslöjat, har tandläkare inget att frukta genom att avmaskera. OH

Oral Health välkomnar denna ursprungliga artikel.

Referenser
1. Ontario departement för hälsa och långtidsvård. SARS Commission-Spring of Fear: Slutrapport. Tillgänglig på: http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/campbell06/campbell06.html
2. Molinari JA, Nelson P. Face Mask Performance: Är du skyddad? Oral Health, mars 2016.
3. Diekema D. Kontroverser i sjukhusinfektionsförebyggande, oktober 2009.
4. Avmaskera den kirurgiska masken: Fungerar det verkligen? Medpage Today, Infectious Disease, October, 2009.
5. MacIntyre CR, Chughtai AA. Ansiktsmaskar för att förebygga infektion i vården och i samhället. BMJ 2015; 350: h694.
6. Brosseau LM, Jones R. Kommentar: Hälsoarbetare behöver optimalt andningsskydd för ebola. Center for Infectious Disease Research and Policy. September 2014.
7. Kliniska vanor dör hårt: omvårdnadstraditioner trumlar ofta bevisbaserad praxis. Infektionskontroll idag, april 2014.
8. Landman K. Läkare, ta av dig de smutsiga vita rockarna. National Post, 7 december 2015.
9. Sibert K. Germs and the Pseudoscience of Quality Improvement. California Society of Anesthesiologists, 8 december 2014.
10. Auerbach AD, Landfeld CS, Shojania KG. Spänningen mellan att behöva förbättra vården och att veta hur man gör det. NEJM 2007; 357 (6): 608-613.
11. Harriman KH, Brosseau LM. Kontrovers: Andningsskydd för vårdpersonal. April 2011. Tillgänglig på: http://www.medscape.com/viewarticle/741245_print
12. Bakterier och virusproblem. Water Quality Association, 2016. Tillgänglig på: https://www.wqa.org/Learn-About-Water/Common-Contaminants/Bacteria-Viruses
13. Lechtzin N. Försvarsmekanismer i andningsorganen. Merck Manuals, Kenilworth, USA, 2016
14. Davies KJ, Herbert AM, Westmoreland D. Bagg J. Seroepidemiologisk studie av andningsvirusinfektioner bland tandläkare. Br Dent J. 1994; 176 (7): 262-265.
15.  Shimpo H, Yokoyama E, Tsurumaki K. Orsaker till dödsfall och livslängd bland tandläkare. Int Dent J 1998; 48 (6): 563-570.
16. Bureau of Economic Research and Statistics, Mortality of Dentists 1961-1966. JADA 1968; 76 (4): 831-834.
17. Andningsskydd och kirurgiska masker: En jämförelse. 3 M Avdelningen för arbetsmiljö och säkerhet. Oktober 2009.
18. Brosseau L. N95 Andningsskydd och kirurgiska masker. Centers for Disease Control and Prevention. Oktober 2009.
19. Johnson DF, Druce JD, Birch C, Grayson ML. En kvantitativ bedömning av effekten av kirurgiska och N95-masker för att filtrera influensavirus hos patienter med akut influensainfektion. Clin Infect Dis 2009; 49: 275-277.
20. Weber A, Willeke K, Marchloni R et al. Aerosolgenomträngning och läckageegenskaper hos masker som används inom hälso- och sjukvården. Am J Inf Cont 1993; 219 (4): 167-173.
21. Yassi A, Bryce E. Skydda ansikten för vårdpersonal. Arbetsmiljöbyrån för hälso- och sjukvård i BC, slutrapport, april 2004.
22. Bahli ZM. Stöder evidensbaserad medicin effekten av kirurgiska ansiktsmaskar för att förhindra postoperativa sårinfektioner vid valkirurgi. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009; 21 (2) 166-169.
23. Lipp A, Edwards P. Engångs kirurgiska ansiktsmasker för att förhindra kirurgisk sårinfektion vid ren kirurgi. Cochrane Database Syst Rev 2002 (1) CD002929.
24. Lipp A, Edwards P. Engångs kirurgiska ansiktsmasker: en systematisk granskning. Can Oper Room Nurs J 2005; 23 (#): 20-38.
25. Zhou Cd, Sivathondan P, Handa A. Avmaskera kirurgerna: bevisbasen bakom användningen av ansiktsmasker vid kirurgi. JR Soc Med 2015; 108 (6): 223-228.
26. Brosseau L, Jones R. Kommentar: Att skydda hälsoarbetare från luftburet MERS-CoV- lärande från SARS. Center for Infectious Disease Research and Policy May 2014.
27. Oberg T, Brosseau L. Kirurgiskt maskfilter och passform. Am J Infect Control 2008; 36: 276-282.
28. Lipp A. Effektiviteten hos kirurgiska ansiktsmasker: vad litteraturen visar. Sjuksköterskor 2003; 99 (39): 22-30.
29. Chen CC, Lehtimaki M, Willeke K. Aerosolpenetration genom filtrering av ansiktsstycken och andningsskyddspatroner. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53 (9): 566-574.
30. Chen CC, Willeke K. Karakteristik för läckage av ansiktsförsegling i filtrering av ansiktsstycken. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53 (9): 533-539.
31. Skyddar kirurgiska masker arbetare? OSH svarar faktablad. Kanadensiskt centrum för arbetshälsa och säkerhet. Uppdaterad augusti 2016.
32. Standard testmetod för att bestämma den initiala effektiviteten av material som används i medicinska ansiktsmasker till penetration genom partiklar med latexkulor. American Society of Testing and Materials, Active Standard ASTM F2299 / F2299M.
33. Harrel SK. Luftburen spridning av sjukdom - konsekvenserna för tandvård. CDA J 2004; 32 (11); 901-906.
34. Harrel SK. Är ultraljud aerosoler en risk för infektionskontroll? Dimensioner för tandhygien 2008; 6 (6): 20-26.
35. Robinson L. Unmasking the evidence. Nya Zeeland sjuksköterskor. Maj 2015. Tillgänglig på: https://nznoblog.org.nz/2015/05/15/unmasking-the-evidence
36. Chapin CV. Källor och sätt för överföring. New York, NY: John Wiley & Sons; 1910.

Läs hela historien här ...